ביטוח בריאות קולקטיבי

ביטוח בריאות קבוצתי מיועד לקבוצות של מעל 50 מבוטחים בעלי מאפיין משותף, הוא תקף למשך שנים בודדות ובסיומו ניתן לרכוש פוליסת ביטוח אישית בחברת הביטוח ללא צורך בתהליך חיתום ותקופת אכשרה. עם זאת, הצטרפות או אי הצטרפות לביטוח כזה לא משפיעה על הזכות לקבל שירותים מסל הבריאות הממלכתי או בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן).

מהו ביטוח בריאות קולקטיבי?

ביטוח בריאות קולקטיבי בישראל מתייחס לפוליסות הניתנות על ידי חברות ביטוח לחברי קבוצות ספציפיות, כגון עובדים בחברה או חברי מועדון. פורמט ביטוח זה נועד לממן הוצאות רפואיות, לרוב כאלה שאינן מטופלות במלואן על ידי המדינה או ביטוח בריאות משלים. התנאים של הסכמי ביטוח בריאות קבוצתיים אלה, לרבות משך הזמן, פרטי הכיסוי והפרמיה החודשית, נוצרים באמצעות משא ומתן בין ספק הביטוח לבין נציג הקבוצה. ההסכם המתקבל משמש בסיס לפוליסה אחידה המיושמת על כל המבוטחים בקבוצה.

מה היתרונות של ביטוח בריאות קבוצתי?

אפשרויות כיסוי שונות מוצעות על ידי ספקי הביטוח במסגרת ביטוח בריאות קבוצתי. זה כולל ביטוח לניתוחים, הן בבית והן בחו"ל, השתלות, תרופות מרשם, מחלות קשות, טיפולי שיניים ותאונות אישיות. חשוב להכיר בכך שהצטרפות או ביטול של סוג זה של ביטוח בריאות פרטי אינו משפיע על זכאותו של אדם לשירותי בריאות ממלכתיים או להטבות במסגרת ביטוח בריאות משלים.

איזו קבוצה יכולה לקנות ביטוח בריאות?

מאפיין מכריע של ביטוח בריאות קבוצתי הוא תחולתו על קבוצות עם מינימום של 50 מבוטחים. אלה יכולים להיות עובדים בחברה, חברים בעמותה או שותפים למועדון. תנאי הפוליסה, לרבות משך הזמן, אזורי הכיסוי והפרמיות, נקבעים בהסכם בין המבטח לנציג הקבוצה. 

כמה משלמים על ביטוח בריאות קולקטיבי?

בדרך כלל, פרמיה סטנדרטית נגבית על כל חברי הקבוצה, לעתים קרובות מחושבת על סמך מדרגות גיל. הבחנה בולטת בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח בריאות קבוצתי היא תהליך החיתום. הצטרפות למדיניות קבוצתית עשויה שלא לחייב הערכת בריאות מקיפה, או שלעיתים תידרש רק הערכה קטועה. הפוליסה נמצאת בבעלות הישות – בין אם זה עסק, חברה או ארגון – ולחברים בודדים יש בדרך כלל השפעה מוגבלת על תנאי הפוליסה. במצבים בהם יש צורך לגשת לתגמולי ביטוח, יש להגיש תביעות, ועל סמך תנאי הפוליסה, המבטח יטפל בעלויות הרפואיות.

האם חובה להצטרף לביטוח הבריאות הקולקטיבי?

הכרחי לציין שההצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי היא וולונטרית. אף מוסד או מעסיק לא יכולים להפוך חברות בתכנית כזו לתנאי להעסקה או לשיוך. לפוליסות בריאות קבוצתיות יש בדרך כלל תקופה מקסימלית של חמש שנים. כאשר תקופה זו מסתיימת, רק בעל הפוליסה, כמו המעסיק או הארגון, יכול לקבוע את חידושה. החידוש אינו מובטח, והתנאים עשויים להשתנות. לעיתים, הסכם המבוטח עשוי להיות נחוץ לחידוש הפוליסה. תנאי הביטוח יכולים להשתנות, וחברות מחויבות להודיע למבוטחים על כל שינוי.

מה קורה בתום תקופת הביטוח הקולקטיבי?

יתרון משמעותי אחד של ביטוח בריאות קבוצתי הוא "הזכות להמשכיות". אם פוליסה לא מתחדשת לקבוצה, או אם אדם עוזב את הקבוצה המבוטחת, הוא יכול לעבור לביטוח בריאות פרטי אישי אצל המבטח המקורי ללא חיתום או תקופות המתנה חדשות. עם זאת, הפרמיות עבור פוליסות בודדות יכולות להיות גבוהות מהתעריפים הקבוצתיים. המשכיות זו משתרעת גם על פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי.

למי מיועד ביטוח הבריאות הקולקטיבי ואיך מצטרפים אליו?

כדי להשתמש בביטוח בריאות קבוצתי, יש להיות חלק מקבוצה שיש לה הסכם עם מבטח המציע שירותים כאלה. לפני רכישת ביטוח, מומלץ ליחידים לוודא את מצבם הביטוחי באמצעות אתר "הר הביטוח" של משרד האוצר כדי למנוע רכישות ביטוח כפולות. אם חברת ביטוח מסרבת שלא בצדק לבטח מישהו או דוחה תביעה, ניתן להפנות תלונות למפקח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

מה ההבדל בין התנאים בביטוחי בריאות קולקטיביים לבין ביטוח בריאות פרטי?

ההבדלים העיקריים באים לידי ביטוי בהיקף הכיסוי הביטוחי, בתהליך החיתום הרפואי, בפרמיה (התשלום החודשי שמשלמים לחברת הביטוח), בתקופת הביטוח ובשינויים לאורך חיי הפוליסה. כך למשל בביטוח בריאות פרטי ואישי היקף הכיסוי הביטוחי הוא בהתאם לבחירת המבוטח ולהסכמת החברים המוסדרים בפוליסת הבריאות, בעוד בביטות בריאות קבוצתי זה בהתאם להסכם שבין חברת הביטוח לבעל הפוליסה. למעשה, לחבר בקבוצה אין כמעט השפעה על היקף הכיסוי – אלא אם מדובר בבחירת חבילת כיסויים.